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La enfermedad de Chagas fue descripta por primera vez por el Dr. Carlos Chagas en 1909.
Es causada por un parásito flagelado, el Trypanosoma cruzi, y su transmisión puede ser vectorial, generalmente por picadura de la vinchuca, o por transfusiones o trasplante de órganos y tejidos.
La enfermedad de Chagas es potencialmente mortal, pudiendo causar la muerte a una tercera parte de las personas infectadas.
La enfermedad de Chagas fue descripta por primera vez por el Dr. Carlos Chagas en 1909 en la localidad de Lassance, Mina Geráis, observando como unos insectos se alimentaban de sangre humana, y comprobando que el mismo parásito hallado en las heces del insecto se encontraban en la sangre de una niña de 4 años. Realizando investigaciones sobre este parásito en monos en el Instituto Oswaldo Cruz, el Dr. Chagas logra reproducir la patogenia de la enfermedad y, en homenaje a su maestro, lo denomina Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909). Así la enfermedad de Chagas es una afección causada por este parásito flagelado (Storino 1994, Storino 2003).
A partir del año 2010 se clasifica en dos etapas: Chagas Agudo, sintomático o asintomático, y Chagas Crónico, Con o Sin Patología Demostrada. El período de incubación es de 4 a 20 días si la transmisión es vectorial, cuyo vector es la vinchuca, y de menor duración si es por transfusiones o trasplante de órganos y tejidos, aunque a veces puede extenderse de dos a cuatro meses. Los parásitos ingresan al individuo generalmente por vía cutánea mediante la picadura y las deposiciones de la vinchuca. Con las excoriaciones causadas por el rascado de la piel se producen antígenos parasitarios iniciando la respuesta inmunológica, con producción de anticuerpos y liberación de linfoquinas por parte de las células inmuno-competentes (Hernández, 2014). Ver Figura 1.
En la invasión polivisceral los parásitos circulan por el torrente sanguíneo y se diseminan en distintos órganos donde anidan. De todos los órganos afectados el miocardio, o músculo cardíaco, va a tener mayor implicancia para la evolución de la enfermedad. Los nidos del parásito pueden permanecer muchos años en ese estado, pero generalmente se abren, provocando su diseminación en la sangre, marcando inmunológicamente al miocardio con antígenos que libera. Se reitera el ciclo de invasión al miocardio. Se genera fibrosis en el miocardio que es afectado en distintas zonas, principalmente en el ventrículo izquierdo y con formación de aneurismas (dilataciones de la pared de los vasos sanguíneos). Mediante complejos procesos celulares el paciente sufre transformaciones patológicas que dan lesiones del miocardio y el sistema eléctrico, mostrando una miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca crónica descompensada. La cardiopatía chagásica de los pacientes que presentan aneurismas, aún sin características cardíacas anómalas, puede evolucionar gravemente por presencia clínica de muerte súbita (Hernández, 2014).
La enfermedad de Chagas es potencialmente mortal, pudiendo causar la muerte a una tercera parte de las personas infectadas. Se estima que existen en el mundo 10 millones de personas afectadas, y es endémica en América Latina. El informe de la Organización Panamericana de la Salud del año 2006 sostiene que en Argentina habría 1.600.000 personas infectadas, 7.300.000 personas expuestas y más de 300.000 afectadas por cardiopatías de origen chagásico. La seroprevalencia en embarazadas en el país rondaría 6,8%, de tal modo que cada año nacen 1.300 niños infectados por transmisión congénita. Se curan 9 cada 10 niños en fase aguda, y 7 cada 10 años en fase crónica. En el 2009 la prevalencia media de infección en niños menores de 14 años fue de 1,5% (MSAL, 2015).
Figura 1. Ciclo de transmisión de la enfermedad de Chagas-Mazza
Fuente: http://www.msal.gob.ar/chagas/index.php/informacion-para-ciudadanos/ique-es-el-chagas
El Ministerio de Salud de la Nación considera que en el nordeste argentino (NEA) se encuentran en situación de alto riesgo para la transmisión vectorial las provincias de Chaco y Formosa por una re-emergencia de la transmisión vectorial debido a un aumento de la infestación domiciliaria y una alta seroprevalencia de grupos vulnerables, mientras que la provincia de Corrientes se encuentra entre las provincias con una situación de riesgo intermedio para la transmisión vectorial, un índice de re-infestación mayor al 5% en algunos departamentos, e insuficiente cobertura de vigilancia en algunos casos. Por otro lado, las 24 jurisdicciones de la Argentina poseen riesgo de transmisión congénita derivado de las migraciones internas e internacionales de países vecinos con elevada endemicidad (MSAL, 2015).
Con el propósito de revertir esta situación y contribuir a disminuir la morbi-mortalidad de la enfermedad y su impacto socioeconómico se elaboró el Plan Nacional de Chagas 2011-2016, aprobado el Ministerio de Salud de la Nación. Sus metas consisten en interrumpir la transmisión vectorial, controlar la vía congénita, mejorar el diagnóstico y tratamiento en niños menores de 15 años y mantener la interrupción de la transmisión transfusional (MSAL, 2012).
En la provincia de Corrientes, el equipo de trabajo de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) se encuentra realizando un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, cuya duración planificada es de 10 años, en pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Chagas en 14 localidades rurales y urbanas de cinco provincias del norte argentino: Corrientes, Chaco, Formosa, Santiago del Estero y Jujuy (Hernández, 2014). Figuras 2 y 3.
Figura 2. Grupo de Trabajo Chagas, Facultad de Medicina, UNNE.
Fuente: http://www.chagasiniciative.com/index.php
Hallazgos previos del grupo presentados en Congresos de la Federación Argentina de Cardiología y el Foro de Chagas permitieron identificar que las alteraciones eléctricas y los trastornos intraventriculares ya están presentes en los pacientes a edades tempranas, formando parte del abanico de manifestaciones asintomáticas de la enfermedad (Hernández, 2014).
El examen clínico de los pacientes revela pulsos irregulares, y solo es factible la detección de extrasístoles ventriculares o taquicardia ventricular cuando se realizan electrocardiogramas o Holter en hospitales o centros de salud rurales. Por ello, la única manera de conocer la evolución que tendrán los pacientes con Chagas Crónico Con Patología Demostrada y Chagas Crónico Sin Patología Demostrada es haciendo los estudios en esos lugares, con seguimiento clínico, electrocardiográfico y ecocardiográfico en forma continua, para poder establecer los elementos epidemiológicos de los pacientes, tanto en zonas rurales como urbanas (Hernández, 2014).
La finalidad del estudio fue identificar marcadores pronósticos en pacientes con Chagas Crónico Con Patología Demostrada y Chagas Crónico Sin Patología Demostrada en localidades rurales y urbanas del Norte de la República Argentina, describiendo sus características clínicas y sus alteraciones electrocardiográficas (Hernández, 2014).
Figura 3. Logo de El Chagas Iniciativa Argentina
Fuente: http://www.chagasiniciative.com/index.php
Selección de la muestra poblacional
A fin de realizar el diagnóstico de pacientes con enfermedad de Chagas-Mazza se utilizó la Clasificación de Chagas del Consenso Internacional, realizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el año 2010.
Entre los criterios de selección de los individuos se encontraban los Criterios de inclusión correspondiendo a los pacientes diagnosticados con enfermedad de Chagas-Mazza con dos pruebas serológicas reactivas en los diferentes hospitales y bancos de sangre de las localidades de Tilcara, San Pedro de Jujuy, Perico, Metán, Salvador Mazza, San Luis del Palmar, Empedrado, Añatuya, Laguna Yema, Las Lomitas, y Estanislao del Campo. También los pacientes en los cuales se diagnosticaba Chagas y deseaban participar del estudio que vivieran en los Departamentos de Tilcara, San Pedro de Jujuy, del Carmen, Independencia, General Taboada, San Luis del Palmar, Empedrado, Metán, General José de San Martín (Hernández, 2014).
Los Criterios de exclusión fueron que los pacientes presentaran serología no reactiva para Chagas, o serología reactiva con Diabetes Mellitus, o serología reactiva con antecedentes de síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST, o cirugía de revascularización miocárdica previa.
Entre las variables se registraron sexo, edad, lugar de nacimiento, tipo de trabajo, años de diagnóstico de la Enfermedad de Chagas hasta el ingreso al protocolo, tipo de diagnóstico, antecedentes familiares de Chagas, tratamiento realizado con benzonidazol o nifurtimox previo al ingreso al protocolo. También su nivel de instrucción, ingreso familiar, tipo de vivienda y presencia actual del vector. Por otro lado, se registró la tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, latidos y ruidos de diversa índole y significado clínico, y los parámetros resultantes de los estudios de electrocardiograma y ecocardiograma. El equipamiento consistió en electrocardiógrafos Cardioprint 100, ecocardiógrafos, grabadoras Holter, estetoscopios, esfingomanómetros, entre otros (Hernández, 2014).
Los resultados para las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar o mediana y rango cuartil, según presencia o no de distribución normal. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia y porcentaje. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante pruebas no paramétricas. Se utilizó el programa SPSS versión 18.
El protocolo del proyecto fue presentado ante el Comité de Bioética en Investigación en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la UNNE, que emitió un informe favorable para su realización (Comité de Bioética, 2014).
Hallazgos de los estudios
REGISTRO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA EN EL GRAN CHACO. UN ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO Y ECG DE 5 AÑOS
Se realizó un estudio prospectivo y observacional con el objetivo de determinar las características epidemiológicas, clínicas y electrocardiográficas de pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Chagas-Mazza en 11 Localidades de la provincia de Chaco y 4 del Santiago del Estero (Hernández y cols., 2015a).
De los 2212 pacientes incluidos en el estudio se hallaron 1236 (56%) con Chagas Crónico sin patología demostrada, cuyo promedio de edad fue de 34 años, mientras los pacientes con Chagas Crónico con patología demostrada totalizaron 976 (44%), con una media de edad de 46 años. La vía de transmisión vectorial se constató en 92 % de los pacientes, superando ampliamente a la vía congénita (8 %). Las formas en que se diagnosticó la enfermedad fueron mediante exámenes de rutina, estudios epidemiológicos, sintomatología del individuo, por controles en el transcurso de embarazo o de tipo laboral (Ver Figura 4), siendo el primero el más frecuente. Los trastornos hallados en el electrocardiograma (ECG) se describen en la Tabla 1.
Es relevante llevar a cabo estudios de rutina dado que fue la forma de diagnóstico más frecuente en los pacientes estudiados. La transmisión vectorial superó ampliamente a la congénita, indicando la necesidad de proseguir con acciones de control en este sentido. Cuatro de cada diez pacientes que consultaron en los Hospitales rurales presentaron Chagas Crónico con patología demostrada, en los cuales los hallazgos electro-cardiográficos mostraron que más de la cuarta parte de ellos presentaban los trastornos de la conducción intraventricular (Hernández y cols., 2015a).
PRESENTACIÓN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA
Habida cuenta que los pacientes con Enfermedad de Chagas-Mazza presentan arritmias ventriculares de diverso tipo, se realizó un estudio a fin de determinar la frecuencia de aparición de las mismas y su relación con la edad, en 11 localidades de la provincia de Chaco y 4 localidades de Santiago del Estero. Se realizaron electrocardiogramas de 12 derivaciones a los pacientes y se elaboraron sus historias clínicas (Hernández y cols., 2015b).
De los 976 individuos que presentaron Chagas Crónico con patología demostrada, 210 pacientes (21,5 %) mostraron diferentes arritmias ventriculares. La edad media de los pacientes fue 50,7 años.
El análisis de los tipos de arritmias ventriculares de los pacientes mostró que 128 (13,1 %) padecían extrasístoles ventriculares monomorfas, 66 (6,8 %) pacientes presentaron extrasístoles ventriculares polimórficas, 14 pacientes (1,4%) padecían taquicardia ventricular no sostenida y 2 (0,2%) de ellos mostraron taquicardia ventricular sostenida. La edad media de los pacientes en cada grupo fue de 51,5; 51,2; 53,2 y 47 años respectivamente, sin diferencias significativas.
La Figura 5 muestra la frecuencia relativa hallada para cada tipo de arritmias ventriculares que presentaron los pacientes estudiados.
Las arritmias ventriculares más frecuentes fueron las extrasístoles ventriculares monomorfas y las polimórficas, sin mostrar relación con la edad de los pacientes con Enfermedad de Chagas-Mazza de tipo Crónico con patología demostrada (Hernández y cols., 2015b).
Taquicardia ventricular como presentación del ECG en pacientes con enfermedad de Chagas
Con el objetivo de determinar las características electrocardiográficas, clínicas y epidemiológicas de pacientes que presentaron taquicardia ventricular en la primera consulta en pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Chagas se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en 10 localidades de la Provincia de Chaco y 3 de Santiago del Estero (Hernández y cols., 2015c).
Se considera Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS) a aquella taquicardia de origen ventricular cuyos complejos QRS son ensanchados (mayor a 0,14 segundos), de más de 30 segundos de duración, o que requiere intervención inmediata para su terminación.
Por otro lado, la Taquicardia Ventricular No Sostenida (TVNS) se define como la presencia de tres o más latidos consecutivos originados en tejido ventricular con una frecuencia promedio de 100 latidos por minuto durante no más de 30 segundos.
Fueron 976 los individuos los que se diagnosticaron con Chagas Crónico con patología demostrada, de los cuales 18 pacientes (1,84 %) mostraron Taquicardia Ventricular como presentación electrocardiográfica en la primera consulta, la cual se manifiesta clínicamente con insuficiencia cardíaca congestiva, síncope y muerte súbita. Cabe destacar que el paciente puede presentar más de una de estas manifestaciones clínicas a la vez.
De ellos, en 14 pacientes (77,8%) se halló TVNS, su edad media fue 56,5 años y la manifestación clínica más frecuente entre ellos fue el síncope, como se ve en la Figura 6. Los otros 4 pacientes (22,2 %) presentaron TVS, su edad media fue 56 años y las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita. Ver Figura 7.
Este estudio mostró que pacientes que padecen Chagas Crónico con patología demostrada pueden presentar Taquicardia Ventricular en la primera consulta, siendo más frecuente la TVNS con síncope como la principal manifestación clínica. Menos pacientes presentaron TVS pero con peor pronóstico dado que las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca congestiva seguida de muerte súbita (Hernández y cols., 2015c).
características clínico epidemiológicas DE PACIENTEs CON ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA urbano
El estudio se realizó con la finalidad de determinar las características clínico epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Chagas-Mazza urbano que concurrieron al consultorio mediante la confección de la historia clínica y el electrocardiograma de 12 derivaciones (Hernández y cols., 2015d).
Entre los pacientes con Enfermedad de Chagas-Mazza que concurrieron al consultorio, 300 fueron incluidos en el estudio. En base a los datos consignados en las historias clínicas individuales la vía de contagio fue vectorial en 272 de los casos (90,6 %), de tipo congénito para 24 de los pacientes (8 %), y en el marco de transfusiones sanguíneas en 4 pacientes (1,33 %).
El diagnóstico de la enfermedad se realizó mediante exámenes de rutina, sintomatología del individuo, por controles en el transcurso de embarazo, estudios relacionados a la actividad laboral o al ingresar al servicio militar. En la Figura 8 se aprecia la frecuencia de cada forma de diagnóstico de la Enfermedad de Chagas-Mazza.
La Enfermedad de Chagas-Mazza en estos pacientes fue asintomática en 128 de ellos, mostrando cuadros clínicos con palpitaciones en 102 casos, disnea en 28 individuos, mareos en 26, dolor torácico en 10 casos y síncope en 6 pacientes.
En los pacientes con esta enfermedad que residen en las ciudades la vía predominante de contagio es la vectorial, indicando la pertinencia del control en este aspecto. Dos de cada cinco pacientes con Chagas Crónico urbano presentaron cuadros clínicos asintomáticos, siendo la forma de diagnóstico más frecuente por estudios de laboratorio de rutina, realizado al momento de donar sangre. Este hallazgo destaca la relevancia de las pruebas de control de laboratorio que preceden en muchos casos a los síntomas de la enfermedad (Hernández y cols., 2015d).
El estudio llevado a cabo en pacientes con enfermedad de Chagas Mazza en localidades urbanas y rurales del Norte Argentino mostró la relevancia de los estudios de laboratorio de rutina a fin de realizar su diagnóstico, seguido por la sintomatología.
Los pacientes con Chagas Crónico Con Patología Demostrada mostraron alteraciones cardíacas a nivel ventricular evidenciadas en sus electrocardiogramas, pudiendo presentar manifestaciones clínicas tales como síncope, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita.
En base a los hallazgos del estudio se proponen las siguientes recomendaciones:
Proseguir con acciones de control de la vinchuca a fin de interrumpir su transmisión vectorial, que fue la vía predominante en los pacientes del estudio en contextos urbanos y rurales.
Intensificar esfuerzos para lograr el diagnóstico de los pacientes con Enfermedad de Chagas y su seguimiento en relación a las manifestaciones cardíacas.
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